ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS B BẰNG Y HỌC HIỆN ĐẠI ( TÂY Y)

       ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS B - BSCKII. TRẦN NGỌC QUẾ. BVYHCT QUẲNG BÌNH.

Mục tiêu điều trị viêm gan virus B.  Nhưng kiến cơ bản cần biết trước khi có chỉ định điều trị

1.     Khi đã nhiễm virus viêm gan B thì trên thuực tế hầu như không thể chữa khỏi hoàn toàn với các loại thuốc hiện có lý do là HBV trong vòng đời có một giai đoạn hình thành cccDNA tồn tại trong tế bào gan bị nhiễm như một nhiễm sắc thể nhỏ ( mini schromosome) mà các thuốc đồng phân Nucleos/ides ( Nucs) hiện nay hầu như không có khã năng loại bỏ và các thuốc nhóm Interferon cũng chỉ có ảnh hưởng rất hạn chế.Ngoài ra các đoạn DNA của HBV tích hợp rất sớm vào các vị trí ngẫu nhiên trên nhiễm sắc thể của tế bào vật chủ vĩnh và có thể gây các ra các tác hại khác nhau lâu dài, vì vậy mục tiêu đt VGVRB hiện nay là ngăn chặn, hạn chế các tổn thương của gan để giảm thiểu và tránh các biến chứng nguy hiểm về lâu dài như xơ gan, suy gan và HCC...

2.     Bản thân HBV tự nó không phải là một virus gây nên bệnh lý cho tế bào bị nhiễm( cytopathogenic virus) nên sự có mặt HBV dù với số lượng lớn cũng không phải là lý do đủ để chỉ định đt ( như trong pha dung nạp MD là điển hình nhất)

3.     Bệnh lý viêm hoại tử TBG trong VGVR B là một bệnh lý miễn dịch giữa hệ thống MD của vật chủ chống lại các kháng nguyên của virus. Giảm tải lượng HBV bằng các thuốc ức chế virus giúp làm giảm tổn thường tại gan và hạn chế cũng như ngăn ngừa các BC lâu dài như xơ gan, suy gan và HCC.

4.     Men ALT là một men tương đối đặc hiệu của tế bào gan, nên khi tổn thương tế  bào gan men ALT được giải phóng và tăng cao trong máu. Tuy có khoảng 25% BN VGVR B có tổn thương tiến triển nhưng men gan ALT không tăng mà ở mức bình thường, đặc biệt hay gặp ở nhóm BN> 40 tuổi, vì vậy, trên LS khi ALT BT không luôn luôn đồng nghĩa với gan đang không có tổ thương tiến triển   Mục tiêu cụ thể trong đt VGVR B

-         Đối với BN là ĐT nhằm kéo dài tuổi thọ và chất lượng cuộc sống gần như những người không bị nhiễm HBV bằng cách hạn chế, ngăn ngừa tình trạng VGHĐ, XHG, SG và XG

-         Trong các NCLS và THLS người ta đã chứng minh rằng các mục tiêu có thể được nếu đt có thể dẫn đến khống chế số lượng HBV DNA đạt đến mức thấp nhất ( không phát hiện với kỷ thuật PCR) và kéo dài vĩnh viễn bằng duy trì đáp ứng hay đáp ứng bền vững ( maintained response or sustained response)

Mục tiêu lý tưởng là làm mất HBsAg với có hoặc không có anti HBeAg ( được xem như là lành bệnh) là còn quá cao đối với khã năng của các loại thuốc hiện có nên chỉ đặt hướng cho sự phấn đấu của tương lai!

·        Các thuốc đặc trị đang được sử dụng, các thuốc trên thị trường người ta dựa vào tác dụng đt mà chia thành 2 nhóm:

-         Nhóm thuốc điều hòa miễn dịch gồm: Intrerferon ( chuẩn hay gắn PEG) và Thymossin an pha

-         Nhóm thuốc ức chế trực tiếp HBV cả 3 dòng

+ Dòng L nucleoside

+ Dòng D cyclopentane

+ Dòng Acylic Nucleoside phosphonate

1.     Thuốc điều hòa MD

1.1.          Intrerferon anpha chuẩn

Chỉ định:  đt trên BN VGVR B có HBeAg + tính

Liều lượng: 5MU  hay 10 MU/ngày x 3 tuần/ tháng x 4-6 tháng

Đối BN ở Châu Á liều: 5%MU -6MU cách thức như trên cũng mang lại kết quả tương đương.

Chỉ định:  đt trên BN VGVR B có HBeAg – tính, tùy theo sắc tộc, vùng, châu mà chỉ định thời gian, thông thường gốc người châu Âu có kết quả cao hơn người châu Á, thời gian đt trị trong 12 tháng.

Đặc biệt đối với nhóm BN chớm xơ gan mà chức năng gan còn bù trừ tốt thì hiệu quả về ngăn chặn biến chứng lâu dài và thời gian sống thêm cũng không thua kém mà có khi tốt hơn nhóm BN chưa có xơ gan. Do đó xơ gan còn bù không phải là chống chỉ định với IFN, và ngược lại có những BN xơ gan mất bù thì CCĐ với IFN vì có nguy cơ bùng phát suy gan và dẫn đến tử vong do điều trị.

1.2.          Pegylad Interferon ( P.IFN)

Chỉ định:  đt trên BN VGVR B có HBeAg + tính *

Liều lượng P.IFN an pha 2a : 180ug/ tuần ( một lần) x 48 tuần cho hiệu quả tối ưu. Có hoặc không kèm với Lamivudin

Chỉ định:  đt trên BN VGVR B có HBeAg – tính, cũng đt như trên *

Chỉ định:  Pegylad Interferon ( P.IFN) đối với các BN xơ gan còn bù tốt cũng với LL như *

*.  Những phản ứng không mong muốn khi đt với IFN/P.IFN

 Thuốc IFN/P.IFN là nhóm thuốc tiêm cho BN có nhiều phản ứng không mong muốn, tuy nhiên các pư nay xãy ra với tỉ lệ và cường độ rất thấp so với khi đt Bn VGVR C. Chỉ có khoảng < 10% phải ngưng đt vì pư. Các pư này  bao gồm: HC cúm gà, chán ăn sụt cân, da khô, rụng tóc,ngứa, ho...BN có thể nhận biết được. Các tác động lên tủy xương và tế bào máu thì nhận biết qua XN như giảm BC ĐN, giảm TC và HC, hemoglobin( thường liên quan đến Ribaverin). Các BN xơ gan thường có RLHH nhiều hơn và nặng hơn.

         1.3.Kết hợp ĐT P.IFN và thuốc uống Nucs ( nucleis/tides)

Đây là một ý tưởng vì hai nhóm thuốc khác nhau mang lại kết quả hiệp lực, tuy nhiên cho đến nay chưa có bằng chứng là có kết quả nổi bật và được số đông chấp nhận. Các nhà LS chắc chắn còn phải chờ đợi các kết quả NC thêm.

1.4. Thuốc Thymosin Alpha

Thuốc Thymosin Alpha là một polypeptide gồm 28 acide amin được tổng hợp tại tuyến ức ( thymus) có td kích thích tb MD của cơ thể. Có rất ít các công trình KH NC về PP này, hiện nay chỉ có một số nước châu Á cho BN đt. Qua NC 353 NB ĐT liều lượng 1,6mg x2 lần/tuần x 24 tuần.

Kết luận về loại thuốc điều biến MD ( Còn nửa kỳ sau)