Viêm gan vi rus B ( VGVRB ) là bệnh gây ra hậu quả rất nghiêm trọng cho ngành y tế trên toàn thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng về số lượng người mắc bệnh cũng như số bệnh nhân tử vong, VGVRB cũng một trong những bệnh gây ra rất tốn kém về mặt kinh tế chi phí cho điều trị, chăm sóc và dự phòng. Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ bị nhiểm HBV cao vào bậc nhất thế giới, cho đến nay nay chúng ta mới xây dựng một bản đồng thuận về điều trị VGVRB cho các nhà làm lâm sàng và các nhân viên y tế có chức năng chăm sóc căn bệnh nguy hiểm này. Bản đồng thuận này cơ bản dựa trên các bản đồng thuận của nhiều hội gan mật lớn trên thế giới như APASL, AASLD, EASL áp dụng vào những đặc điểm nhất định có ở Việt Nam để rồi có thay đổi tích cực cách xữ lý cho thích hợp với hoàn cảnh của nước ta.
Định nghĩa và các thuật ngữ sữ dụng
Thuật ngữ:
*Men ALT: Bình thường cao: Giá trị ALT huyết thanh trong giới hạn 0.5- 1 của GHTBT( giới hạn trên của bình thường)
* Bình thường thấp: Giá trị ALT huyết thanh <0.5 GHTBT
*Tăng tối thiểu: Giá trị ALT huyết thanh giữa GHTBT và 2GHTBT
* Đáp ứng sinh hóa: Bình thường hóa mức ALT huyết thanh
* Nhiễm HBV nạm tính: HBsAg dương tính kéo dài >6 tháng
* Nhiễm HBV mạn không hoạt động: HBsAg + và anti HBeAg+, ALT bình thường liên tục và ở mức HBVDNA < 2x 103IU/ml ( < 104cp/ml)
* Kháng thuốc:
- Kháng thuốc kiểu ren: Phát hiện co đột biến kiểu kháng thuốc đã biết trên bộ ren HBV
- Kháng kiểu hiện: Giảm nhạy cảm in vitro với ức chế của thuốc kèm đột biến ren
- kháng chéo: Đột biến kháng thuốc đặc hiệu với 1 loại thuốc dẫn đến giảm nhạy cảm với một loại thuốc khác
Gan mất bù: Rối loạn chức năng gan rõ rệt như tăng bilirubin, kéo dài thời gian đông máu, giảm albumin hay xuất hiện cổ chướng.
* Bùng phát viêm gan: Đột ngột tăng ALT lên > 5 GHTBT
* Không phát hiện HBVDNA: HBVDNA dưới ngưỡng phát hiện bởi kỹ thuật PCR
* Đáp ứng virus:
- Đáp ứng virus duy trì: không phát hiện HB VDNA và chuyển đổi huyết thanh HBeAg ( ở nhóm bn có HBeAg +) khi vẩn có dùng thuốc
- Thất bại điều trị tiên phát: HBVNAD chỉ giảm <1log 10 khi đã uống thuốc virus 12 tuần trên bệnh nhân tranh thủ điều trị.
- Đáp ứng virus cận ưu: HBVNAD còn phát hiện sau 24 tuần uống thuốc ở bn tuân thủ đt
- Thất bại điều trị thứ phát: Bùng phát vi rus mặc dù tuân thủ đt và đã có đáp ứng trước đó
- Đáp ứng bền vững: Không xuất hiện tái phát sau khi đã ngưng thuốc đặc trị 24 tuần
- Đáp ứng virus hoàn toàn: Mất HBsAg do đt
* Bùng phát virus: Mặc dù đang được đt mà HBVDNA tăng >1log10 và được xác định lại sau đó trong vòng 4 tuần
* Tái phát virus: HBVDNA tăng > 2x103IU/ml(> 104cp/ml) sau khi đã có đáp ứng virus và không đt nữa
( Cp/ cps: bản sao virus)
* Tái phát lâm sàng: HBVDNA tăng > 2x 103IU/ml( > 104cp/ml) và tăng ALT> 2 GHTBT sau khi đã có đáp ứng virus và ngưng đt
* Tái phát lâm sàng: HBVDNA tăng > 2x103IU/ml ( > 104cp/ml) và tăng ALT> 2GHBT sau khi đã có đáp ứng virus và ngưng đt.
Một số khái niệm:
* VGVRB gây ra bệnh trên toàn cầu nhưng vùng châu Á thái bình dương có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới, trong vùng châu Á thái bình dương (CATBD) hầu hết là các nước kinh tế đang phát triển nên còn có nhiều hạn chế về vấn đề phát hiện, đt và chăm sóc sức khỏe trong đó có VGVRB, Việt nam ta cũng là trong những nước chụi hoàn cảnh như vậy, ở VN sự lan truyền HBV từ mẹ sang con và giữa các trẻ nhỏ bệnh chuyển thành mạn tính gây ra những biên chứng muộn như xơ gan, suy gan và HCC là vấn đề đáng báo động. Một người khi đã nhiễm HBV do vòng đời của VR này có giai đoạn ở dạng cccDNA trong nhân tế bào giúp cho HBV tồn tại trong cơ thể hầu như suốt đời. Sự tồn tại HBV trong cơ thể ở các dạng LS khác nhau là do cân bằng động về mối tương tác giữa virus, tế bào gan và hệ thống miễn dịch của cơ thể, nhiễm HBV từ trẻ nhỏ, diễn biến tự nhiên lần lượt sẻ trải qua ba giai đoạn sau:
1. Pha dung nạp miễn dịch
2. Pha thải loại miễn dịch
3. Pha mang HBV không hoạt động
* Đặc điểm của pha1: là khi bị nhiễm HBV hệ thống miễn dịch của BN không xem HBV như là kẻ lạ xâm nhập nên VRB tăng sinh nhanh chóng mà không bị kiềm chế. Trong pha nay lượng VR thường rất cao> 2x106IU/ml(>107cps/ml), có HBeAg+( chỉ số huyết thanh của VR tăng sinh) và ALT liên tục bình thường, gan không có hoặc chỉ tổn thương tối thiểu nhưng tính lây nhiễm rất cao. Chuyển HT HBeAg tự nhiên trong pha nay rất thấp và gần như không xãy ra. Các công trình khoa học khảo sát ở VN, pha nay thường kéo dài từ 20-25 năm và không có chỉ định đt. Nhiễm HBV ở tuổi vị thành niên hay người lớn có thể không có pha này hoặc pha nay diễn ra rất ngắn.
* Đặc điểm của pha 2: lúc nay hệ thống miển dịch của cơ thể BN bắt đầu chống lại HBV mà biểu hiện trên LS bằng giảm lượng HBV- DNA ( so với pha 1) nhưng hầu hết vẫn > 105cps/ml, HBeAg vẩn +, ALT tăng cao hoặc đôi khi có thể giao động mô gan có tổn thương viêm và hoai tử và quá trình xơ hóa bắt đầu. Pha này kết thúc bằng việc chuyển đổi HT BHeAg với xuất hiện đột biến CP ( tiền lõi) hay/và BCP, Pha thải loại miễn dịch càng dài và cường độ càng cao thì tổn thương viêm gan hoại tử và quá trình xơ hóa gan càng nhanh và để lại nhiều hạu quả cho BN cho dù có chuyển sang pha mang HBV không hoạt động. Chính vì vậy mà trong pha thải loại MD nếu kéo dài thì sẻ có chỉ định đt đặc hiệu, chuyển HT HBeAg tự nhiên trong pha này tương đối cao vào khoảng 9-10% năm.
Pha 3( pha mang VR không hoạt đông) có đặc điểm là HBeAg (- tính) và xuất hiện HBe; lượng HBV-AND thấp từ mức không phát hiện đến < 104cps/ml. Cơ chế bệnh sinh, lúc này hệ thống MD đã kiểm soát được HBV. Tổn thương gan để lại do pha thải loại Md nhiều hay ít nhưng họăc không hầu như không có tổn thương đang tiến triển thêm, vì vậy tiên lượng lâu dài tương đối tốt, biến chứng thấp.Về vấn đề đt không có chỉ định ở pha này, trong pha 3 này, bệnh cảnh LS có thể xuất hiện theo 2 hướng hoặc thuận lợi là mất HBsAg với tỉ lệ thấp từ 0,5%- 2% /năm hoặc theo hướng xấu đi tức là VR tai hoạt duwois thể VGB co HBeAg âm tinh hoặc quay trở về thể VGB có HBeAg dương tính.Trong đk này sẻ có chỉ định đt đặc hiệu HBV. Chính vì các diễn biên này mà một số tác giả xem diễn tiến tự nhiên của VGVRB co 4 hay 5 pha mà không nhất thiết tiếp diễn nhau.Xơ gan và HCC trong quá trình diển biến tự nhiện của BN nhiễm HBV, tỉ lệ biến chứng xơ gan xãy ra trên những BN co viêm gan mạn tinh khỏa 2%/năm và HCC vào khoản 0,5%/ năm, tỉ lệ nay tăng lên trên người cao tuổi, nam giới, HBeAg + tính, hay chuyển đổi huyết thanh HBeAg xãy ra muộn sau 40 tuổi, ALT tăng cao gấp 9-10 lần ( 3%-9%/năm) so với BN chưa có xơ gan. Cần lưu ý là ở BN VGVRB, HCC có thể xãy ra trên BN chưa co xơ gan với tỉ lệ đáng kể. Do đó theo dõi và phát hiện sớm HCC phải thực hiện trên cả những NB chưa có xơ gan.
Typ gen HBV: Người ta dựa vào trình tư bộ gen của HBV khác biệt nhau > 8% để chia HBV thành các typ gen, cho đến nay đã xác định được 10 typ gen của HBV la: A,B,C,D,E,F,G,H,I,J. Việt Nam chỉ có 2 typ gen chính là B và C( typ chính là B4 cà C1).Về tính chất gây bệnh HBV typ C nguy hiểm hơn typ B, trên LS biểu hiện: typ gen C có biến chứng xơ gan, HCCcao hơn có y nghĩa, chuyển đổi huyết thanh HBeAg chậm hơn khỏang 10 năm tỷ lệ đột biến kép BCPcao hơn và đáp ứng ĐT với IFN/P.IFN kém hơn. Đáp ứng với IFN/P.IFN thì typ gen A tốt hơn D và B tốt hơn C. Trái lại , đáp ứng đt giữa các typ gen HBV không khác nhau có ý nghĩa khi đt với thuốc Nucs, vì thế trên LS người ta không khuyến cáo phải định typ gen HBV trước khi đt với Nucs.
Vai trò của định lượng HBVDNA: Ngoại trừ ở pha 1, không có chỉ định đt, khi có viêm gan B hoạt động dù thể HBeAg dương tính hay âm tính, có chỉ định đặc trị thì lượng HBVDNA là một yếu tố thúc đẩy cơ bản của quá trình viêm hoại tử tại gan và trong lâu dài là BC xơ gan, suy gan và K gan. Vì vậy trên Ls theo dõi vào định lượng HBVDNA có một ý nghĩa rất quan trọng. Các đột biên tự nhiên của HBV có ý nghĩa trên LS, HBV là một virus với cấu trúc di truyền là ADN nhưng trong vòng đời trải qua một giai đoạn là ARN ( pgRNA) cùng với sự kiểm soát sao chép không chặt chẽ nên các đột biền tự nhiên xãy ra cao hơn nhiều so với các virus có cùng cấu trúc ARN khác...
Đánh giá tình trạng của xơ gan: Mức độ xơ hóa gan có ý nghĩa quan trọng trong chỉ địnnh điều trị,chăm sóc, theo dõi diễn biến và tiên lượng đt cũng như ngững nguy cơ biến chứng của VGVRB. Sinh thiết gan cho đến nay vẩn cho là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng xơ hóa gan dù cho còn có nhiều ý kiến phê phán, gần đây nhất có nhiều kỷ thuật an toàn không xâm hại đã được một số nước thực hiện để giảm bớt chỉ định STG. Việt Nam không có chỉ định bắt buộc STG trước khi đt VGVRB và thực tế hầu như không thực hiện ST.Siêu âm để đánh giá xơ gan thường kém nhạy và muộn. Trên thế giới đang vẫn thực hiện một số kỷ thuật xâm hại khác như APRI, From, FIB-4 hay Firotest, Actitest hay Fibroscan... Tuy nhiên các thầy thuốc LS phải biết đánh giá kết quả đối chiếu với những chỉ số tham khảo khác mà không được máy móc dựa vào số liệu một kỷ thuật đơn thuần nào ở điều nay đòi hỏi các nhà làm LS phải có kinh nghiệm khi điều trị VGVRB
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét